脑影像学——针对强迫性神经症的研究

迫性神经症是一种以强迫强观念和强迫动作为特征的疾病，患者明知不合理，但经常出现以致无法控制和摆脱，因此感到十分苦恼。据我国12地区神经症流行病学调查，在居民中其患病率为0。3‰，在精神科门诊中约占0。15%～2%。发病年龄多见为16～30岁之间，性别间无差异，脑力劳动者居多。

一、结构性影像

神经解剖结构的研究发现，强迫症患者存在皮质-纹状体-丘脑通路异常。由于药物治疗通过影响5-HT系统而发生疗效，而该系统通过纹状体和前扣带回投射到额叶皮质，故间接证实了上述发现。另一些研究发现强迫症病人的尾状核体积缩小，白质体积减少，皮层及岛盖体积增加。对MRI的T1值研究表明，病人的异常T1值涉及额叶眶部皮质、额叶白质、扣带回、豆状核，说明这些区域存在结构的改变和血流异常或功能失调，它们是否与强迫症病人经常出现的焦虑情绪有关，还需进一步证实。

二、功能性影像

目前的功能性影像技术研究结果多支持强迫症存在基底节功能异常，此外在额叶眶部皮质、尾状核、丘脑和前扣带回功能增强，并由此推测纹状体-苍白球旁路紧张性失调造成了额叶眶部和皮质下环路的高功能。神经心理学测验是评估皮质纹状体系统功能的辅助方法。让病人与对照组均进行某些学习能力测验，发现测验过程中两组表现基本相似，但对照组表现出双侧纹体下部被激活，病人组无此现象，代之以双侧颞中部的激活。该研究说明，强迫症病人在接受需调动皮质纹状体系统功能的刺激时，由于该部位的功能异常，而只能以增加其它部位的功能作为代偿。另一项神经心理学测验，维斯康辛卡片分类试验中，强迫症病人的无效分类数明显多于对照组，且与左下额叶皮质和左尾状核的血流灌注相关。

尽管理论上讲强迫症病人的尾状核功能异常，但影像学的发现却颇不一致。有的支持尾状核功能升高，也有的认为降低，或者否认尾状核的功能异常。这可能与该病的异质性有关，如病人是否存在神经系统软体征，将影响观察的结果。相对而言，额叶，特别是额叶眶部皮质的功能异常较为肯定，已为多项研究所证实。如以往无精神疾病史的老年男性，在右下顶叶发生梗塞后，出现强迫症状。SPECT提示右下顶叶梗死，右基底和颞叶低灌注，且右侧额叶眶部功能明显高于左侧。经治疗后，随着强迫症状的缓解，该部位的功能也趋于正常。此外，额叶眶部的代谢情况可作为病人对药物或行为治疗疗效的预测指标。如治疗前该部位代谢值较低，则对药物治疗反应良好，如代谢值较高，对行为治疗反应较好。这表明不同代谢模式的强迫症病人可用不同的治疗方法。

药物治疗前后影像学资料的比较虽能反映强迫症的病理生理情况，但他们的结果不尽相同。有的认为在治疗前，病人与对照组相比，双侧额叶上部、右额叶下部、左侧颞叶和顶叶、右侧尾状核及丘脑的灌注均较低。其中右下额叶灌注与疾病的严重程度相关;强迫观念、强迫行为和情绪低落与左下额叶、中部额叶和右顶叶的灌注负相关;焦虑情绪与双额叶上部、右下部、双侧尾状核及丘脑的灌注正相关。也有人认为治疗前病人的双侧额叶眶部、后额叶及背侧顶叶高功能，尾状核呈低功能，治疗后尾状核功能未见上升，其余各部位功能下降至正常。PET的研究结果是，治疗前扣带回、丘脑、苍白球/壳核高代谢，治疗后双侧扣带回功能下降至正常水平。故有人提出强迫症为特异部位的神经元网状结构的高功能，而一些的治疗具有选择性地调节和扣带回皮质神经元的作用。

利用功能性影像技术还能对强迫症及其它临床状相似的疾病进行鉴别。如抑郁症在临床表现、精神病理学、神经化学及对5-HT能抗抑郁药的反应方面都与强迫症有相似之处，但强迫症的双基底节功能低于抑郁症。又如强迫症与有焦虑和抑郁症状的病人相比，虽然他们的焦虚和抑郁程度分别与全脑血流和双尾状核血灌注相关，但双侧额叶上部皮质及右尾状核灌注情况彼此之间有明显差异。Tourette‘s综合征(GTs)为一类原因不明的神经精神障碍，以抽动和强迫行为主要特征。家族性GTs的病人表现为纹状体、额叶和颞叶低灌注，而强迫症在这些部位恰为高灌注。GTs家族成员如有强迫行为者，其影像学表现也同本家族的其他GTs病人相似，而与原发性的强迫症病人不同。